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欺诈骗保产生的原因分析

作者:完美论文网  来源:www.wmlunwen.com  发布时间:2022/2/25 10:37:09  

摘要:党中央、国务院高度重视医保领域改革工作,《中共中央国务院关于深化医保制度改革的意见》(2020年2月25日)文件发布以来,医保领域各项改革进程有序推进。在医保基金监管领域,国家医保局先后印发行政执法文书制作、执法事项目录、定点医疗机构及零售药店管理、行政处罚程序、行政处罚裁量权等一系列部门规章及行政规范性文件,严格依法行政,切实维护医保基金安全,依法依规调整行政相对人权益。2021年12月8日,国家医保局、公安部联合印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》文件(以下简称“《行刑衔接通知》”),再次强调要从刑法层面严厉打击恶意欺诈骗保行为,明确要求“(医保行政部门)应移尽移,(公安机关)应收尽收”,如何秉持法治思维、法治理念、依法依规落实好各项基金监管制度是摆在各级医保行政部门面前的重要任务。本文简要分析当前实务层面贯彻落实该文件应注意的几个问题、从各方角度简要分析欺诈骗保存在的原因,并提出进一步落实行刑衔接工作的思考和建议。1

关键词:行刑衔接;欺诈骗保;医保基金;

一、主要存在的问题

《行刑衔接通知》在实务层面落实主要面临刑事打击标准不统一、范围不明确、移送材料难以确认、相同违规情形处理不一致等问题,解决这些问题不能仅依靠一个文件,需要各级医保行政部门、公安机关、检察机关共同研究,以法治精神落实文件部署。

(一)刑事打击标准不统一

按照《行刑衔接通知》“附件1”《骗取医保基金案件移送情形》之规定,其关于医保经办机构、定点医药机构及参保个人涉及的列举骗取行为已经囊括了目前基层实务工作所能够遇到的全部情形,且该附件对每一类群体均规定“其他犯罪行为”这一“口袋”规定,因此可以说全部行为均被列入可移送范围。通俗来讲就是“违规即涉嫌违法”。既然“违规即涉嫌违法”,理论上就存在由于打击面过宽而造成无法有效打击或出现针对性打击等执行不规范、不统一问题。同时,既然是移送到公安机关进入到刑事打击层面,其违法事实及标准应当在整个刑法执行范围内统一。而由于目前各地医保管理标准不统一是普遍状况,因此事实上存在某一行为在此地是合规行为而在彼地是违规行为情况,客观上会造成“同事不同罚”的现象(这一点同法官的自由裁量权有本质区别)。依据《社会保险法》第三十条之规定,只有涉及其规定的四类事项(应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的)才不纳入基本医疗保险基金支付范围,但是各统筹地区规定事项明显不一致(如某地规定发生意外伤害的不予报销,而另一地规定可以报销);如参保人为了能够正常报销违反某地行政规定实施了“违规”行为,但是不违反该法第三十条之规定的列举违法事项,其是否应界定为“违法”则有待进一步思考。《行刑衔接通知》印发后,一旦出现“违规即违法”则其在实质层面对刑法实施的统一性将造成极大危害;各地的行政规定(如以政府、政府办公机构、政府组成部门为发文主体印发的行政规范性文件,有时候甚至是内部会议纪要、行政习惯等方式)在实务层面将演变成对刑法条款的“行政解释”。基于刑法是国家基本法律之一,应当维护其刑事打击标准的统一,从维护国家法制统一而言,不能允许存在各地针对同一事项出现不同程度的刑事打击、甚至是罪与非罪的状况。如果在医保基金监管领域、打击欺诈骗保的实务层面存在针对同一事项有不同解释口径的现象,在实际工作中极容易造成刑事打击面过宽,不利于维护行政相对人合法权利。

(二)刑事打击时点范围不明确

长期以来,各地在处理医保基金违规案件时主要采用行政手段处理,以追回违规费用等方式在经办层面处理为主、以行政处罚处理为辅、极其少数移送公安机关。由于医保行政部门及其经办机构长期以来的处理方式,客观上对行政相对人造成一种认识,认为某些行为只违规、不违法。如行政机关突然更改以往行政管理惯例,客观上会造成行政机关丧失公信力。同时,《行刑衔接文件》对发现涉嫌欺诈骗取医保基金的行为是否涉及既往没有明确,公安机关接收移交案件后面临两个困境,一是侦查范围是否可以突破本次医保行政部门移交案由;二是对既往涉嫌违法行为中医保行政部门或经办机构已经行政处理的案由是否再纳入本次侦查范围;如不再侦查,则对经办机构层面的处理(如拒付等)是否认定为已经处理。理论上讲,如果司法机关没有对某一行为进行刑事处理,在没有超过“追诉期”的情况下都可以进行侦查。而如果进行刑事打击,则事实上对医保行政部门及经办机构的既往行政管理进行了否定。刑事打击时点的不明确会在实务层面造成一种司法不公,某地处理畸重、彼地处理畸轻,影响《刑法》实施的统一与完整。

(三)移送材料难以确认

按照《行刑衔接通知》第三条第二款之规定“移送案件应当附以下材料:……涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。”实际工作中,各地面临行政执法人员缺乏、执法检查缺乏标准等困难,造成其移送的材料无法得到公安机关确认,需要公安机关再行组织开展搜集证据等侦查工作。而此时由于事过境迁,某些证据已经无法确定,造成一些案件不了了之。比如,目前各地负责医保基金行政执法工作人员较为缺乏,执法人员法律素养、执法能力无法满足移送工作要求。以西北某县级市为例,医保行政部门只有5个行政编制,平时大量日常工作均由经办机构负责。而经办机构稽核部门主要工作方式为日常稽核,稽核依据主要为《服务协议》,稽核主体资格、稽核范围、稽核方式、稽核人员等都无法满足行政执法检查要求,一旦发现疑似欺诈骗保行为,大都采取上报至行政机关,再由行政机关组织执法人员按照行政执法方式开展执法检查,涉嫌违法当事人经过一段时间思考极容易推翻以前承认的违法违规事实(或避重就轻),造成公安机关无法固定证据,让嫌疑人逃脱法律制裁。

(四)相同违规情形处理不一致

从实际工作来看,公办医院的违规数量、违规金额是涉嫌骗取医保基金违规的主体,“屡查屡犯”;民营医院的违规性质最为恶劣。从以往行政机关处理情况来看,对公立医院的处理大多以批评教育和罚款等行政处理为主,由于这些医院是当地提供公共卫生服务的主体,因此除了极少数被处以暂停或解除涉事科室医保定点资格外,很少有移送至公安机关处理,更鲜有移送至监察机关处理(依据《监察法》第十五条第四款之规定,公办的医疗卫生单位中从事管理的人员为监察机关监察对象)。从各地通报的医保违规案件处理情况来看,民营医疗机构是刑事打击的主要对象。同时,从目前各地公布的案例以及笔者从中国裁判文书网查询情况来看,刑事打击的主体基本上是参保人以及民营医疗机构工作人员,不免让人觉得有专捏软柿子的嫌疑。[1]相同违规情形不同处理结果的情况较为普遍。《行刑衔接通知》下发后,各地医保行政部门能否做到完全依法依规处理,做到相同违规情形处理结果一致。

二、欺诈骗保产生的原因分析

医保基金领域的欺诈骗保从医保制度诞生之日起就存在,无论是国内还是国外。从国内来说,造成欺诈骗保的原因较多:

(一)从参保人角度分析

个人医保账户资金。包括公职人员在内的很多参保人都认为个人医保账户资金是个人资金,自己有权利完全自由支配,认为资金支配范围既可以是医疗诊疗行为、也可以是购买保健品,甚至是返现;虽然各地医保部门都有相关管理办法,但是参保人主动接受度较低。

医保卡。部分社会弱势群体在生活陷入困境的情况下,破罐子破摔,出借社保卡赚钱或认为购药后再卖药也是一种收入来源,其认为自己既然已经陷入困境,被抓住是极小概率事件。部分人出借社保卡给亲人、朋友使用是碍于面子,既没有出借收入,也并不十分清楚出借医保卡的详细用途。

串换药品、过度医疗。对于参保人来说将不属于医保目录范围内的诊疗项目或药品串换成医保目录范围内项目或药品进行录入,能够降低其经济负担。过度医疗对于其疾病恢复有益,在医保统筹基金支付是大头的情况下,参保人有主动过度医疗的意愿。

恶意欺诈骗保。从基层实际工作经验来看,对于单一参保人来说,恶意欺诈骗保无论从资金额度还是发生人次来讲都是小概率事件。这方面表现主要有:将有第三方责任人的诊疗行为描述为没有第三方责任人,超剂量购买药品后对外出售或赠送给亲人、朋友使用,将社保卡借用给亲人或朋友住院报销使用。

团伙作案恶意欺诈骗保。这一行为长期以来一直是刑事打击的重点,其性质恶劣,主要表现形式有:采用借用(或付费租用)他人社保卡方式串谋医保定点医药机构工作人员挂床住院、伪造虚假住院病历、套取医保药品、套取医保卡个人账户资金等行为非法牟利。

(二)从定点医药机构角度分析

公立医疗机构。公立医疗机构由于其公立属性(绝大部分是事业单位、少部分是国有企业),从负责人个人自身经济利益角度而言一般不会主动欺诈骗保。但是在财政差额拨款或完全企业化运行的情况下,公立医院在经济利益考核过程中,基本上会将医疗人员收入同诊疗服务收入挂钩,这种做法实质上有变相激励医疗人员主动违规甚至违法诊疗的负向激励作用。一些科室甚至会共同合谋采取夸大病情、过度医疗、诱导住院、违规收费等违法违规行为。当然,整体上看,公立医院由于其人员管理方式不同,主观上恶意欺诈骗保的性质和情节较民营机构为轻,但是打“违规”擦边球的情况较为普遍。

民营医药机构(医院、个体诊所、零售药店)。应当说,民营医疗机构、零售药店经营者逐利的经营本质决定其易发生诱导患者住院、夸大病情、过度医疗、串换收费等违规行为,尤其是一些私立医院的恶意违规行为情节极为恶劣。但是,也存在不了解有关规定而违规的实际情况,民营医药机构工作人员流动性大、新人到岗后很少能接受系统的医保政策培训,部分违规行为(如过度医疗)的发生是由于不清楚当地有关规定所致。

同时,由于长期缺乏法律法规、多部门分头管理以及普遍性违规等历史背景,长期以来医保行政部门对各类违规行为大多采取行政手段处理。客观上造成定点医药机构及参保人对这些行为没有正确认识,认为只是违规、而非违法。这也是定点医药机构长期违规而得不到纠正的重要原因。

(三)从医保行政部门及经办机构角度分析

医保行政部门。按照各级政府机构改革方案,医保局大多于2018年成立、部分于2019年成立。新成立的医保行政部门承接原人社、发改、卫生、民政等多部门医保职责,整体上看,各地医保行政部门存在的主要问题,一是长期缺乏具备医药知识、财务审计知识、法律资格以及信息数据分析能力人员,无力监管。二是缺乏专业化行政执法队伍,部分成立执法队伍的地区人员编制远远不能满足实际工作需要。以天津市为例(2019年9月数据),其承担医保监督行政执法的专业机构“天津市医疗保险监督检查所”仅有执法人员49人;负责全市1700余家定点医药机构、4.2万名医师(药师)管理工作,辖区内参保人员1100余万人。[2]三是各地党委政府对医保基金监管工作的重视程度不一,有些地区对公立医院或者招商引资进来的民营医院监管工作态度暧昧,造成医保行政部门“投鼠忌器”。四是人员编制少,个别地区人员编制按照“小行政机关、大经办机构设置”(如西北某县级市医保行政部门只有5个行政编制,经办机构则有70余个参公编制),大量工作由经办机构落实,造成行政执法主体缺位。

医保经办机构。经办机构一般而言不会发生机构性违规,较多的是具体工作人员违规。表现为利用个人系统经办权限或盗用他人系统经办权限重复报销、为他人手工报销时将医保目录外项目串换为医保目录内项目,违规办理门诊慢性病或特殊病资格,以及收缴保费不入账等行为。目前,由于全国性医保信息服务平台已经基本搭建完毕、重复报销等违规行为通过系统层面已经得到有效遏制,全面取消社保现金缴费、收缴保费不入账行为已经从制度上规避。

(四)其他行政机关角度

卫健委、市场监管局。在实际工作中,经常会出现卫健委和市场监管部门无论是检查标准还是检查强度均低于医保部门的现象,医保部门对定点医药机构的监管从诊疗服务质量、病案书写质量、购销存管理、信息化系统建设乃至日常转院等全领域实施监管。一些地区出现了卫健、市场监管部门对定点医药机构的诊疗服务监管放手、而转而重点负责公共卫生方面工作管理。在医保行政部门行政执法过程中,也会出现卫健部门偏袒公立医疗机构的现象。

巡视(监察)、公安、审计等部门。由于主客观原因,这些部门对医保制度缺乏了解,在处理某些案件时一般不会从医保角度审视是否存在违规行为。这些部门介入医保更多还是依靠医保行政部门移交案件或专项巡视(巡察)、审计,但是由于这些部门缺乏医药及医保知识,开展工作非常依赖医保行政部门,缺乏主动监督。

三、对策与建议

解决《行刑衔接通知》文件落实问题,需要历史、客观、多角度分析。结合以上笔者对各方角度观点的简要分析,认为要妥善解决好实务层面落实文件过程中存在的几个突出问题,应当从以下几个方面着手:

(一)统一刑事打击标准

各级医保行政部门应当对实际工作中执行的各类行政依据进行完善,符合行政规范性文件制发标准的,应当按照行政规范性文件制发规定(《国务院办公厅关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》2018年05月31日发布)履行备案审查;未经备案审查的文件不得作为向公安机关移交案件中涉嫌违规的依据。公安机关接收行政机关移送的涉嫌欺诈骗取医保基金的案件,应当对行政机关移交的嫌疑人涉嫌违规的行政规范性文件是否经政府法制部门备案审查进行审核,未经政府法制部门备案审查的行政文件不得作为处理涉嫌违法人员的违法依据。医保行政部门与公安机关之间应当形成“既相互配合又相互监督”的关系,公安机关不应当成为医保行政部门打击欺诈骗保的“工具”。同时,上级医保行政部门应当定期开展对下级医保行政部门履行备案审查的行政规范性文件进行监督指导,以防止发生上级规范性文件已经发生变化而下级规范性文件仍保持不动的情况。从制度上堵塞政府法制部门履行备案审查职责时无法规避的“后审查风险”。检察院应对公安机关侦查完毕后移送的案件中涉嫌违法违规的行政规范性文件进行“检察监督”,[3]法院应当对行政规范性文件进行“司法审查”。对涉嫌违法的行政相对人予以刑事打击必须从行政机关规范性文件层面解决刑事打击标准不统一问题,以规避刑事打击面过宽、同案不同罚等现象,切实维护《刑法》实施的统一与完整。

(二)明确刑事打击范围

《行刑衔接通知》第一条规定“应移尽移,应收尽收,不得以行政处罚代替刑事责任追究”,该条款实际上要求行政机关要严格限制自身权力,以往采用行政手段处理甚至从经办层面降格处理将成为历史,公安机关不得以任何理由接收行政机关移交的案件。依据《最高人民检察院关于推进行政执法与刑事司法衔接工作的规定》(2021年10月11日公布)第四条之规定,“人民检察院依法履行职责时,应当注意审查是否存在行政执法机关对涉嫌犯罪案件应当移送公安机关立案侦查而不移送,或者公安机关对行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件应当立案侦查而不立案侦查的情形。”这一规定实际上是对行政机关和公安机关行刑衔接工作的监督。由此可见,医保行政部门向公安机关移交案件工作将逐渐成为常态。但是,如何客观对待《医保基金使用监督管理条例》(2021年5月1日起施行)生效之前的违法违规行为,应当在国家医保局和公安部以及最高检层面形成这样一个共识:2021年5月1日前发生尚未予以司法处理的案件(该建议仅针对涉嫌违法行为终了之日,如违法行为有连续或者继续状态的,从行为终了之日起计算),只对涉嫌幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者等明显故意欺诈骗保行为予以追究刑事责任,对其他“对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯,对认罪认罚的医务人员、患者”发生的违规行为只追究行政责任。以从实务层面认真贯彻落实《行刑衔接通知》第四条第四款“严格区分罪与非罪,既要防止以罚代刑,降格处理,又要防止扩大打击面”这一规定,以系统解决刑事打击范围不明确问题。同时,以《行刑衔接通知》印发日期(2021年12月8日)为时点,明确对医保行政部门及其经办机构已经事实认定清楚、处理完毕但尚未移交公安机关的案件不再移交。客观看待历史遗留问题,切实维护政府公信力。[4]

(三)落实医保行政部门、公安机关联席会议及联络人机制

省级医保行政部门和公安机关应当联合印发有关移送材料标准,共同加强对行政执法、经办稽核行为进行指导,确保行政机关和公安机关对违法行为的认定标准统一、证据采集标准统一,对于行政机关依据其行政职能无法搜集证据事项公安机关应当及时介入配合,防止发生由于同一违法事实由于事过境迁而无法再次核实造成涉嫌违法的行政相对人逃脱刑事打击。对于重大案件,公安机关应当直接提前介入侦查、固定证据,依法采取紧急措施予以处置。市县级政府组成部门应严格按照省级政府组成部门制定的标准落实,防止各市、县自定标准,保证上下级联席机制与确定事项得到统一贯彻。

(四)严格落实刑法“一律平等”原则

《刑法》第四条规定,“对任何人犯罪,在适用法律上一律平等。不允许任何人有超越法律的特权。”因此,无论涉嫌违法的主体是公立医药机构领导及工作人员、民营医药机构的管理及工作人员还是普通参保人,各级医保行政部门都应当以法治精神严格依法行政,不能人为制造“移送”的不平等。该移送的一律移送,不得以任何借口出现“相同违规情形处理标准不一致”情况,人为造成公安、检察机关刑事打击的不平等,危害《刑法》实施的统一与完整。各级监察机关、检察机关、审计机关应当对医保行政部门履职尽责情况尤其是对“行刑衔接移送工作”进行监督,切实维护法治尊严。

四、结语

行刑衔接的本质是将涉嫌违规的行政相对人上升到违法层面并予以刑事打击,行政相对人将会面临失去人身自由的严重后果。严格依据法治精神、依法依规做好骗取医保基金行刑衔接工作是医保行政部门首要考虑事项,不能将其仅作为一项普通行政工作来处理。长期以来,医保基金领域面临的欺诈骗保情况既有个别定点医药机构、参保人以及医保经办机构蓄意违规、恶意欺诈骗保的因素,也有各行政部门分头处理、各自为政、标准不一等政府行政管理不规范的历史因素,应当在充分尊重历史、客观看待既往问题的前提下,审慎处理好行刑衔接工作。各级政府医保行政部门首先要承担长期以来监管不力的客观后果、承认既往做出的行政行为继续合法有效,不能随意“翻旧账”、撤销或者不承认既往行政机关做出的已经生效的行政决定。做好行刑衔接工作既是维护医保基金安全的需要,同时也要严格按照法治精神,不能为了移送而移送,其后果将会导致行政相对人对政府行政决定失去信任、政府将面临丧失公信力的严重后果,影响社会稳定大局。做好行刑衔接工作,需要国家医保局层面联络公安、检察等机构,亦或采取省级医保行政部门联络各省公安、检察等机构方式,就刑事打击标准、范围、移送材料标准等确定统一标准,确保相同违规情形在相同的刑事裁量范围内处理,这既是维护公民、法人及其他社会团体合法权益的考量、维护刑法尊严的需要,同时也是维护政府公信力的需要。《行刑衔接通知》是贯彻落实《中共中央国务院关于深化医保制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医保基金监管制度体系改革的指导意见》文件的重要部署,更是执行《刑法》《社会保险法》《医保基金使用监督管理条例》等法律法规的重要部署,各级医保行政部门及其经办机构、公安机关、定点医药机构以及参保人都应当高度重视该文件,以法治精神认真落实好文件,实现共同打击犯罪与保护行政相对人合法权益的目标。

参考文献

[1] 徐冠军,蔡呈曦.医保违规案件处理的现状与对策建议——基于各地案情通报的分析与研究[J].中国医疗保险,2020(10):30-34.

[2] 高远祖.天津打造医保监督行政执法体系样板[J].中国医疗保险,2019(9):13-16.

[3] 上海市人民检察院第二分院课题组.行政规范性文件检察监督制度的构建[J].上海公安学院学报,2021,31(4):67-74.

[4] 罗长斌.社会医疗保险诈骗行为的防范及对策[J].武汉理工大学学报(社会科学版),2017,30(5):13-18.

注释

1最高人民法院关于印发《关于审理行政案件适用法律规范问题的座谈会纪要》的通知(法[2004]96号)。

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