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以护士为主导的呼吸治疗肺康复团队构建研究

作者:完美论文网  来源:www.wmlunwen.com  发布时间:2019/6/20 10:18:13  

呼吸治疗作为一个专业起源于美国,至今已有近70年的历史。1947年美国呼吸治疗学会的正式成立,标志着呼吸治疗学科的创建[1]。呼吸治疗师是从事呼吸治疗工作的专业技术人员,主要是在医生指导下,运用专业手段对心肺功能不全或异常患者给予评价、治疗和指导[2]。目前我国只有少数大型综合医院设立了呼吸治疗专业小组,且大部分为呼吸治疗相关专业人员,与护理分属不同专业,在开展呼吸治疗相关工作时难以对患者整体情况进行评估和把握。肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施[3]。近年来,围手术期患者的肺康复训练逐渐被重视,特别是外科术后危重症患者往往因长期卧床、肺不张、疾病等因素,导致呼吸功能紊乱以及运动耐量下降,影响术后康复,围手术期患者的肺康复通常参考慢性阻塞性肺疾病的干预措施[4-5]。超过70%的重症患者表现出呼吸系统功能损害症状,需要通过肺康复等呼吸治疗干预来改善肺功能[6],最终改善预后。

本院的呼吸治疗模式以立足于为患者提供有针对性、连续性的专业呼吸照护,以改善患者心肺功能。由护理部牵头,在医务处及重症医学科的支持下,组建以护士为主导的肺康复团队,在对患者进行肺康复的同时,根据患者实际情况实施个性化整体护理方案,在临床上取得了良好效果。现报道如下。

1团队组建

1.1组织架构

本院呼吸治疗肺康复团队的组建由护理部牵头,以医务处及重症医学科等多部门在分析学科发展布局和患者需求为前提,多部门协作沟通达成组建意向。2015年11月下旬经初期准备、人员报名及筛选后完成团队成员选拔。护理人员选拔以在临床一线优秀的护士中招募成员为原则,纳入标准为大专及以上学历、护师及以上职称。

目前主要团队构架为护理部直属管辖下联合重症医学科医疗团队,成员包括:护理部主管3名、专职呼吸治疗师7名,护士6名,重症医学科主任2名;其中设专职组长1名。团队成员在ICU主任和护士长总体领导下开展工作,均来自重症医学科护理团队。

1.2建设目标

主要目标为建立以护士为主导的呼吸治疗肺康复团队,促进危重症患者肺康复。具体目标为:(1)建立以护士为主导的呼吸治疗肺康复团队;(2)构建以重症患者为中心的个性化肺康复呼吸治疗方案;(3)开展围绕肺康复的物理治疗技术项目;(4)形成可推广、可行性强的肺康复管理模式。

1.3团队成员职责

护理部主管及协调多学科团队。重症医学科主任负责培训及技术指导。护士与专职呼吸治疗师共同实施项目及反馈意见。专职呼吸治疗师组长负责确定团队运行模式,构建可全院推广的肺康复方案。

1.4开展系统化培训

培训课程主要由重症医学科、护理部、康复医学科等多学科团队承担教学培训,包括理论培训及技能操作两部分内容。理论部分为58个学时,包括各脏器系统的病理生理、临床呼吸技术应用进展及特殊病例讨论分析等;技能部分为63个学时,包括呼吸评估、呼吸机应用、气道管理、肺康复综合策略实施及紧急抢救配合策略等。系统培训后采取综合考核评估呼吸治疗师的临床实践能力。

2实施内容

2.1全院呼吸机统一管理和调配

团队对全院各科室呼吸机进行登记,建立仪器电子信息化管理平台,全院统一电子信息档案管理。专人管理调配呼吸机去向,定期对呼吸机进行维护、检查和维修。对全院医护人员开展呼吸机相关知识培训,使全院呼吸机同质化管理,保证患者安全。

2.2建立全院会诊制度

建立全院呼吸会诊制度,主要以解决非监护室患者实施肺康复方案为目的,以保证肺康复方案执行的正确性及有效性。由护理部制作会诊模块,经医务处协调将其嵌入医生会诊系统,医生可在系统中一键点取会诊申请。会诊分为急会诊及平会诊两种模式,会诊到达时间与医疗会诊制度相同。会诊后做好呼吸相关方案实施及指导,并作好记录与交接班工作。如会诊过程中需其他科室共同参与会诊,由医务处牵头多学科团队会诊,以共同参与讨论及处理。本会诊系统主要以监护室为中心,向全院各个病区辐射,为全院患者提供肺康复评估及肺康复锻炼的指导意见。

2.3制定实施以患者为中心的个性化有创呼吸治疗方案

团队通过对监护室患者病情的分析,选择合适、有针对性的通气模式,为患者建立不同的个性化呼吸治疗方案。对需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的患者,呼吸治疗方案围绕尽早拔管、减少并发症开展工作。进行规范化的呼吸相关评估流程联合小剂量镇静管理、每日筛查唤醒评估。对于有创呼吸支持治疗主要通过评估支持方式、机械通气模式及参数的精细化管理、尽可能达到早期拔管无创序贯方案。通过全院医护人员培训,建立全院统一的人工气道管理标准,达到同质化管理目的,从而降低呼吸机相关并发症的发生,提高护理质量。建立全院人工气道管理标准,包括最佳吸痰时机和指征、声门下吸引管理、套管气囊管理技术标准、人工气道加热湿化标准。

2.4制定实施以患者为中心的个性化无创呼吸治疗方案

团队通过对患者病情、导管、意识、配合依从性等进行评估,由呼吸治疗师自主选择选择个性化无创通气模式,包括无创机械通气、高流量吸氧(HFNC)、加温湿化吸氧等模式;选择无创通气同时,关注无创模式下适宜温度、氧浓度、氧流量等关键性指标的调节。同时进行对患者的观察、护理和指导,指导内容包括观察患者咳痰能力、痰液情况、返流误吸及皮肤受压情况等。尽量通过无创通气的管理,使患者减少有创通气,从而减少并发症的发生。在无创通气管理的同时,及时发现病情变化及通气的有效性,对无创通气无效的患者及时给予有创呼吸治疗方案,确保患者安全。

2.5围绕肺康复开展物理治疗技术

以改善患者肺功能为目的,将术后呼吸支持相关辅助技术贯穿于个性化肺康复的呼吸治疗方案中,对需要呼吸理疗的患者使用多项特殊辅助治疗技术。呼吸治疗肺康复团队开展的新技术为:纤维/电子支气管镜技术、高频胸壁振荡排痰、振动筛网雾化吸入、早期下床活动、俯卧位通气、辅助管理体外膜肺氧合、人工气道计划性拔除及序贯治疗。多项辅助技术联合气道维护是呼吸支持技术体系中的重要组成部分,团队主要从病情评估、技术选择指征、技术实施方案、效果评估等着手,保证患者气道通畅和较好的通气效果。

2.6形成多部门、多学科的横向联合纵向肺康复管理模式

我院通过前期各项工作顺利推进,逐渐形成可全院推广的肺康复模式,最终形成横向-纵向联合的肺康复管理模式,该模式以患者为中心,呼吸治疗肺康复团队联合多学科开展实施工作,为全院患者实施个性化呼吸治疗方案提供依据。肺康复管理模式详见图1。

3效果

通过分析2017年1-12月396名肺康复患者的资料评价我院护士主导的呼吸治疗肺康复团队肺康复项目实施效果。评价指标包括患者拔管后的肺功能指标、出监护室后第三天(肺康复期)的肺功能指标,ICU呼吸机相关肺炎发生率、ICU24小时再插管率、机械通气患者理想镇静状态、机械通气患者唤醒时间、患者的ICU住院日、患者ICU治疗总费用。ICU24小时再插管率=(拔管后24小时内再次插管人数/插管患者总人数)×100%。

其他指标包括呼吸机使用前检测率、呼吸机报警处理率、呼吸机故障报修率、会诊例数、因呼吸相关并发症转入ICU率。呼吸机使用前检测率=(检测过的呼吸机台数/所有工作的呼吸机台数)×100%;呼吸机报警处置率=(呼吸机报警处置次数/呼吸机报警次数)×100%;呼吸机故障报修率=(呼吸机故障次数/呼吸机报修次数)×100%。

患者资料均由团队成员采集。所有患者均签署知情同意书。工作量相关资料依据团队绩效考评中工作量统计部分进行收集。

3.1改善了患者肺功能

396名患者年龄为(62.12±16.91)岁,其中男性252名,女性141名,APACHEII评分为(16.23±8.44)分。患者的肺功能指标包括:静息肺功能的指标为第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值(FEV1%)、功能残气量(FRC)和最大摄氧量(VO2max)。结果显示,患者在接受以护士主导的呼吸治疗肺康复团队实施的肺康复方案后,患者肺功能较术后均有所好转,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

3.2改善了其他呼吸相关指标

ICU呼吸机相关肺炎发生率从10.9‰降至6.9‰,ICU24小时再插管率从0.54%降至0.33%;机械通气患者理想镇静状态从68.9%提升至78.7%,机械通气患者唤醒时间从70.4min缩短至51.2min,患者的ICU住院日从(8.86±4.65)天降至(5.64±6.78)天,患者ICU治疗总费用从(57110.72±9264.70)元降至(48850.15±6865.90)元。

3.3提高了全院呼吸机管理规范率

与2016年相比,2017年在呼吸治疗肺康复团队开展工作后,呼吸机使用前检测率、报警处理率提高,呼吸机故障报修率下降。见图2。

3.4增加了全院呼吸治疗会诊数量

分析2015年6月到2018年6月呼吸治疗肺康复团队会诊例数以及因呼吸相关并发症转入ICU率,结果显示会诊例数逐渐增加,因呼吸相关并发症转入ICU率较呼吸治疗肺康复团队干预前降低。见图3。

3.5提高了团队学术能力

团队成员近年来发表论文6篇,获得基金课题6项,获得专利4项,获得奖项3项,学术任职1人。

4讨论

4.1护士在呼吸治疗肺康复团队中的主导作用

目前,国内大部分监护室呼吸治疗部分中肺康复工作未被足够重视,存在着不够系统化、具体分工各科室尚不统一、呼吸支持技术相关配套资源和技术缺乏、操作缺乏统一规范等问题,多数医疗机构的肺康复工作以临床医生为主导,在护士及相关辅助人员协助下完成。目前,国内尚缺乏呼吸治疗师的统一认证标准,四川大学的呼吸治疗专业是国内唯一的呼吸治疗本科专业,资源短缺。因此,由护士转职成为呼吸治疗师成为了解决这一问题的很好方向。

本团队中的成员都具有一定的临床工作经验,且经过呼吸治疗方面的培训,通过医院的认证,满足了医院的呼吸治疗相关需求。与传统呼吸治疗专业毕业的呼吸治疗师不同,以护士为主导的呼吸治疗肺康复团队能将呼吸治疗与护理相结合,执行力更迅速,更注重落实整体化治疗措施,同时能有效监控和把握患者情况,考虑患者的治疗措施的耐受程度,而非将患者发生的临床问题逐一孤立地解决。同时,也能在医护的沟通中起到很好的桥梁作用,为患者选择更适合的肺康复方案。构建以患者为中心的肺康复模式,是在借鉴责任制护理中的个案管理基础上,构建横向联合纵向并贯穿患者整个住院期间的肺康复个性化管理方案。从患者入院、术前直至患者康复出院,全程由团队进行跟踪随访,对患者病情深入了解、动态评估、及时干预,有效改善了患者的临床结局。护士主导的呼吸治疗肺康复护理团队不但对患者进行肺康复干预,而且更注重每位患者健康教育落实,使得方案更能有效开展。本团队不仅对ICU内的患者实施横向的个性化肺康复方案,还将呼吸治疗肺康复干预措施深入至病房,解决病房患者的呼吸问题,从而减少了因呼吸相关并发症转入ICU人次,提升了医疗护理质量。

4.2护士主导的呼吸治疗肺康复团队模式的必要性和可行性

随着临床医学诊治水平的提高,呼吸治疗肺康复已经成为呼吸病学或危重症医学的亚专业,呼吸相关问题在危重症患者的转归中起到重要作用,是影响危重病患者临床结局的关键因素之一[7]。肺功能是评价呼吸功能的金标准[8],静息肺功能是判断气流受限的主要客观指标[9],Hiraga等[10]通过对120例行肺功能检查的患者随访8年,发现FEV1%、VO2max等指标与患者生存时间相关。本团队纳入的患者均为术前肺功能较差但能满足日常生活自理需要患者。表1显示,实施护士主导的肺康复方案后,患者各项肺功能指标相较术后有所好转,差异具有统计学意义(P<0.05)。这表明危重症患者更需要肺康复团队对其进行综合干预,改善患者的结局。本团队的肺康复目标是使危重症患者肺功能能够满足生活自理能力需求,结果与以往研究相符。

图3显示,通过本团队的肺康复干预,降低了我院因呼吸相关并发症转入ICU的患者比例,减少了医疗资源的浪费,降低了成本。由此可见,构建以护士主导的呼吸治疗肺康复团队是相当必要的。吴玲等[11]研究表明链式管理模式能保证临床护理管理中每个环节的有效性,与本研究结论相符。本团队通过建章立制、培训、临床应用、推广等步骤逐步完善护士主导的肺康复方案。一方面,团队规整全院呼吸机存放管理模式,完全由专职呼吸治疗成员统一调配管理,使呼吸机使用规范率、故障保修率、使用科室对呼吸机报警处理能力都得到改善,从而使呼吸机使用频率及时间得以均衡化,同时也满足不同患者的机械通气治疗需求。另一方面,在我院医疗团队指导下完成相关培训,依据国际先进理念技术,按照最新指南在临床逐渐推广先进呼吸治疗技术,形成个性化危重症患者肺功能康复方案。本研究证明开展护士主导的重症患者肺康复模式具有可行性。

4.3护士主导的呼吸治疗肺康复团队促进护理专业化发展

护士主导的呼吸治疗肺康复团队的成功建立标志着我院护理团队更近一步走向专业化、规范化的道路。目前,该团队在全院开展各项工作,成员的专业能力不断得到提升,同时也得到医疗团队的认可,在全院呼吸治疗中起到了同质化的管理目的。不仅如此,该团队也在科研领域取得了多项成果,作为护士主导的多学科合作危重症患者肺康复实践项目,由我院牵头向本院8家医联体单位辐射以带动发展,在提升各医联体危重患者救治水平及护理质量方面都取得良好效果。本项目建立以患者为中心、护士为主导的肺康复团队,由临床经验丰富的护理人员组成团队,因此更具有临床综合判断力,对于危重症患者的病情思辨能力更强,在临床实践中更具优势,是提升护士综合发展的核心价值体现,也是多学科团队建设与管理的一种探索模式。

参考文献

[1]葛慧青,袁月华.呼吸治疗师临床培训和继续教育初探和体会.中华医学会第十五次全国医学信息学术会议论文集.杭州:浙江大学医学院附属邵逸夫医院,2009:1-2.

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