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论多学科团队合作在卒中后吞咽障碍患者营养状况改善中的应用

作者:完美论文网  来源:www.wmlunwen.com  发布时间:2019/6/20 10:25:02  

摘要:对脑卒中住院患者实施多学科营养管理模式,明确了护士、医生和营养师的职责,充分发挥了护士在营养管理中的作用,通过发现问题、制订有针对性的改善措施和落实措施,降低了患者营养不良风险,改善了患者的营养状态。

关键词:急性脑血管病;吞咽障碍;营养管理;护理;

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一,研究[1-2]显示,50%~67%的卒中患者会发生不同程度的吞咽困难,吞咽障碍患者误吸发生率超过40%。吞咽障碍可引起肺炎、营养障碍、脱水、体质量减轻等。由于评价手段和评估时机不同,脑卒中吞咽障碍患者营养不良发生率为6.1%~62%[3],14%的患者存在营养不良风险[4],卒中后伴发的营养不良可以增加各种感染的发生率、卒中复发率和病死率,是导致卒中后不良结局的重要原因[5]。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素[6],早期识别与管理患者吞咽障碍不仅能改善患者的营养状况,也能降低吸入性肺炎的发生率、提高生活质量、促进整体康复等[7-9]。中华医学会神经病学分会脑血管病组专家认为,应在患者入院48小时内完成营养风险筛查[10]。

目前,我院神经内科病区每年约收治卒中后吞咽障碍患者600例,患者入院后48小时内营养风险筛查率仅为40%~50%,远远低于指南要求。国外对脑卒中伴发吞咽障碍患者的营养干预十分重视,在卒中单元对患者广泛开展营养支持,并且取得了显著的效果,护士主导的吞咽功能管理可改善患者的一系列结局[11]。Franceen等[12]发现在多学科团队管理过程中,护士与团队进行有效沟通对管理的效果有显著影响。而我国对脑卒中患者的营养支持尚处于起始阶段,医疗人员对脑卒中伴吞咽障碍患者的营养支持力度低,远不能满足患者需求,临床实践中缺乏科学合理的营养筛查、评估及有针对性的干预措施,基于此,本研究通过建立多学科营养管理团队,实施卒中后吞咽障碍患者营养评估流程,给予患者有针对性的健康教育,降低了卒中后吞咽障碍患者营养不良的风险,提高了患者的生活质量,现报告如下。

1方法

1.1成立多学科营养管理小组

根据医院及科室的具体情况,成立多学科营养管理小组,小组成员主要包括:神经内科医生3名,神经内科专科护士4名,获得原国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会合格证书的卒中健康管理师1名,康复科医生1名和膳食营养科医生1名。

神经内科主任和护士长承担各科室之间的沟通协调工作;神经内科医生负责脑卒中诊治指南的解读,卒中相关知识的培训,以及制定详细的健康教育处方等;卒中健康管理师负责患者住院期间吞咽功能、营养风险的初步筛查和动态评估,与主管医生和营养师共同制订营养管理方案,落实营养护理计划,对患者及家属进行饮食指导,建立出院患者随访数据库,与两名护理学硕士负责登记工作,初步制订出院患者健康指导及随访方案等工作;神经内科专科护士参与修订脑卒中吞咽障碍纸质健康教育资料及视频制作,每周举行1次脑卒中患者集体健康教育,协助卒中健康管理师每月社区举办1次脑卒中公众教育,以提高公众的脑卒中知识水平;膳食营养科医生负责对医护人员进行营养知识的培训与指导;康复师负责患者吞咽功能的训练指导工作。

1.2调研我院卒中后吞咽障碍患者营养管理存在问题

首先,现场调研卒中后吞咽障碍患者营养管理流程,结果显示仅39.7%的卒中后吞咽障碍患者48小时内接受了营养风险评估。其次,在神经内科开展医护人员营养知识调查,结果显示,52.8%的医护人员未按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[13]对入院48小时内的患者进行营养风险筛查。

同时由1名研究者查阅卒中相关指南、中国脑卒中护理指导规范及其他相关资料,由科主任、护士长、1名卒中健康管理师、2名神经内科专科护士、1名神经内科医生,1名护理学博士研究生以座谈会形式,结合调查过程中存在问题,共同讨论分析,最终确定目前我院卒中后吞咽障碍患者营养管理方面存在的问题。概括为以下几个方面,(1)卒中后吞咽障碍患者评估体系不完善:核心角色缺如,团队缺乏统一调度,专业培训不足和质量监控有待改进;(2)缺乏个体化的进食方案:如吞咽障碍经口进食方案,以及鼻饲患者进食方案。

1.3实施卒中后吞咽障碍患者营养管理

1.3.1完善卒中后吞咽障碍患者营养评估流程

分析卒中后吞咽障碍患者营养评估流程中存在的问题,包括(1)评估人员单一:单纯依靠膳食营养科医生评估,由于住院患者较多,病区未配有专职营养管理师,所以患者等待评估时间较长;未形成闭环管理,评估患者吞咽功能及营养状况后,未进行持续干预,对不同程度的吞咽障碍患者未进行分级管理;(2)评估工具单一:仅采用洼田饮水试验初步筛查患者吞咽功能。

完善措施:参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[13]要求,成立以“卒中健康管理师-神经内科专科护士”评估为主导,营养科、康复科医生评估为辅助的多学科协作团队,依据指南对医护人员进行专科知识培训。护士培训系列内容包括:吞咽困难危险因素的识别;吞咽困难早期体征的识别;吞咽困难患者进食和饮水情况的观察与护理;洼田饮水试验操作与结果判读;监测体质量和营养不良风险。按照2017年《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》推荐[10],吞咽筛查需要在患者进食第一口水和食物前进行(入院24小时内)。对于急性脑卒中患者,本团队卒中健康管理师在患者入院24小时内采用洼田饮水试验进行吞咽功能筛查;采用欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查工具表2002(Nutritionriskscreening,NRS2002)[14]在患者入院48小时内进行营养状态评估。对于吞咽功能筛查结果在2级及以上的患者,采用容积粘度吞咽测试(Volume-Viscosity Swallowing Test,V-VST)进一步评估。对于NRS评分≥3分的患者,卒中健康管理师通知营养科、康复科医生共同会诊。营养师接到会诊通知后,于2小时内完成营养评估;康复科医生与护士一起评估患者的吞咽功能,减少评估误差。卒中健康管理师与主管医生、神经内科护士、患者及其家属共同制订营养支持方案,卒中健康管理师进行与营养治疗有关的健康教育,营养师每天至少再评估患者一次。

1.3.2规范吞咽障碍患者营养管理方案

原吞咽障碍患者营养管理方案存在问题:所有的吞咽障碍患者,遵医嘱给予留置胃管,给予营养餐配制,未根据吞咽功能评估结果给予个性化的饮食指导。

为保证患者营养的供给,团队成员查阅文献,咨询临床科室专家,规范属吞咽障碍患者营养管理方案,包括以下内容:(1)洼田饮水试验3级以下吞咽障碍的患者,采用经口进食的方法,根据V-VST评估结果调整食物粘稠度,制订饮食计划,为患者发放食谱,参照《美国国家吞咽障碍膳食指南2015-2020》[15],制定布丁状、蛋羹状、糖浆状3类食谱,如布丁状的饮食包括蔬菜泥、稠碎肉粥、各种水果泥、稠酸奶等;蛋羹状的饮食包括豆腐脑、碎面条、较稠的藕粉与芝麻糊;糖浆状的饮食包括果汁饮料、豆浆、米汤、蔬菜汁、袋装酸奶等。(2)洼田饮水试验评估结果为4级的患者,由神经内科护士给予患者间歇经口-食管/胃管管饲法,即进食前将胃管经口腔插入食管上段或胃内,注食完毕拔出胃管的营养供给法。经口间歇胃管置管鼻饲法有利于促进口腔及咽腔的运动功能恢复。制订间歇经口进食方案,包括经口间歇鼻饲置管的注意事项、食物性状的选择、鼻饲管的保存及清洗注意事项。(3)洼田饮水试验评估结果为5级的患者,报告主管医生,给予留置胃管,由卒中健康管理师请营养师给予会诊,配制营养餐。(4)同时卒中健康管理师将洼田饮水试验筛查流程、容积粘度测评流程、进食体位、一口量的选择、进食速度、进食方法等录制成宣教视频,护理人员组织患者及其家属在培训区一起观看视频。同时每天16:00使用病区移动护理查房车播放视频。

此外,成立电话随访小组,出院后一月内每周对患者进行随访1次,之后每月进行随访1次。随访内容包括了解患者服药情况,疾病有无复发,吞咽功能恢复情况,提醒患者按时复诊等。

1.3.3质量控制

(1)完善护理文书记录:记录单包括脑卒中患者吞咽功能首次筛查情况、吞咽功能动态监测情况(周一和周四)、营养风险筛查情况以及护理措施。

(2)采用神经内科专科护理质量指标进行质量控制分析:查阅文献、咨询专家,将“脑卒中后吞咽障碍患者经口进食正确率”设为神经内科专科护理指标,经口进食正确率是指“进食体位、进食环境、进食器具的选择、进食方法、食物性状”5个要素均正确。其他指标包括吞咽功能首次评估率、吞咽功能动态评估率及健康教育知晓率等。由卒中健康管理师担任质量控制专员,每日登记上述指标情况,每月进行统计分析,将存在的问题在科室晨会上进行反馈,不断进行质量改进,提高吞咽障碍患者进食正确率。

(3)加强团队成员沟通与学习:组建微信群,及时反馈患者病情信息,调整患者治疗及营养支持方案,发送新的指南和资料,供团队成员学习。

1.4效果评价

采用NRS2002对患者进行营养风险筛查。该工具是由欧洲肠外肠内营养学会工作小组对近20年来发表的128个随机对照研究进行了系统评价后制定的一套营养评定方法[14]。2006年,该工具被中华医学会肠外肠内营养学分会[16]列为肠外肠内营养支持适应证的有用工具(A级证据)。该工具从营养、疾病、年龄三个方面进行评估,共8个条目,总分范围0~7分。NRS评分=当前营养状况评分+疾病严重评分+年龄评分,总分≥3分,表示患者有营养不良或存在营养不良风险[17]。

采用体质指数(BMI)作为评价患者营养状况的客观指标,BMI<18.5kg/m2为营养不良[18]。比较患者入院时和出院6个月时的营养指标。

2效果

查阅脑卒中登记数据库,2016年7月至12月期间住院248例卒中后吞咽障碍患者,于2017年6月随访结束后,剩余234例患者。2017年7月至2017年12月期间住院的286例卒中后吞咽障碍患者,于2018年6月随访结束后,剩余278例患者。采用方便抽样法,分别选取200例作为对照组(2016年下半年)和实验组(2017年下半年)。由一名研究者在干预前和干预后6个月分别收集资料。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

2.1患者一般情况比较

实验组患者年龄(69.43±4.10)岁,男性112例(56.0%),女性88例(44.0%);缺血性脑卒中148例(74.0%),出血性卒中52例(26.0%);平均住院日(8.92±3.17)天;其中BMI<18.5kg/m285例(42.5%),BMI≥18.5kg/m2115例(57.5%)。对照组年龄(70.26±2.86)岁,男性104例(52.0%),女性96例(48.0%);缺血性卒中139例(70.0%),出血性卒中61例(30.0%);平均住院日(9.06±3.17)天;其中BMI<18.5kg/m292例(46.0%),BMI≥18.5kg/m2115例(54.0%)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2提高了吞咽功能评估率与营养风险筛查率

改善前未采用V-VST对患者吞咽功能进行进一步评估,改善后24小时内评估率提高至100%。改善前,48小时内卒中后吞咽障碍患者营养风险筛查率为39.7%,改善后卒中后吞咽障碍患者营养风险筛查率提高为100%。

2.3改善了患者营养状况

患者出院6个月后,实验组患者NRS2002评分为(1.78±0.54)分,对照组为(2.03±0.38)分,差异具有统计学意义(t=1.246,P=0.034)。实验组患者BMI<18.5kg/m247例(23.0%),BMI≥18.5kg/m2153例(77.0%);对照组患者BMI<18.5kg/m264例(32.0%),BMI≥18.5kg/m2136例(68.0%),差异具有统计学意义(χ2=3.604,P=0.037)。

3讨论

3.1多学科团队对吞咽障碍患者管理脑卒中后吞咽障碍具有重要意义

筛查早期吞咽障碍并给予干预可降低患者肺炎、误吸、营养不良等并发症的发生率[19-20],护士早期、准确识别患者吞咽障碍,能有效缩短进一步专业评估的时间,利于康复科医生、营养师等多学科成员尽早对患者进行治疗和干预[21]。但是,目前吞咽障碍患者的管理仍未做到全面化、程序化、个体化和规范化[8,22]。原因如下:(1)医护人员不重视患者吞咽功能障碍及营养风险评估;(2)国外有吞咽障碍护理专家[23],而国内尚未将专科护士细化到吞咽障碍,使得护理人员对吞咽障碍的管理意识不强,缺乏学习动机;(3)缺乏多学科管理团队。本研究设置专职健康管理师,制定岗位职责和工作流程,负责卒中患者吞咽障碍的筛查及评估工作,及早发现高危患者,与管床医生沟通,进行初步干预,根据V-VST测试结果,由神经内科护士给予个体化进食指导,同时联系康复科医生、营养师,给予吞咽功能训练指导及营养支持。充分发挥护理在卒中后吞咽障碍患者管理中的重要作用。

3.2多学科团队科可改善卒中后吞咽障碍患者临床结局

对卒中后吞咽障碍患者实施以分级干预方案能够改善患者的吞咽功能,降低营养不良风险,这与Geeganage等[24]和黄莉等[25]的研究结果一致。对卒中后吞咽障碍患者实施多学科营养管理方案后,营养风险筛查率为100%,较实施前明显提高。分析原因:(1)以往临床医生常常因工作繁忙等原因不能及时评估患者吞咽状况,而护理人员是患者24小时可及的,所以更适合进行吞咽障碍筛查工作。(2)护理人员以往缺乏脑卒中患者吞咽障碍的识别能力,包括对危险因素的识别、早期症状和体征的识别、评估工具的选择及使用等。而多学科营养管理方案的实施,团队成员职责明确,营养师负责对护理人员进行培训,护理人员的相关评估能力得到提高。2017年《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》[10]中指出:卒中后吞咽障碍及营养不良风险的筛查可以由经专业培训的护士、语言治疗师和神经科临床医师进行。本团队护士为专业培训的护士,符合要求。

出院6个月后,两组患者营养不良风险(NRS)评估得分、BMI差异均具有统计学意义(P<0.05)。分析原因:营养风险筛查是识别营养问题、判断是否需要营养干预的基础[26]。多学科营养管理团队强化了护士在营养筛查中的作用,保证及时发现有营养不良风险的患者,通过多学科之间协作,医生能全面、准确了解患者的营养状况,及时开具合理的饮食医嘱。容积粘度试验评估及规范化的饮食指导可有效保证患者的营养供给。

3.3营养管理方案实施中需要进一步探讨的问题

我科室实施多学科团队改善卒中后吞咽障碍患者营养管理,方案已经趋向成熟。住院患者的营养管理重在医生、护士和营养师对营养问题的识别及评估技巧,加大对医护人员营养评估及筛查工具的宣传和培训力度很有必要,有助于规范目前临床营养管理项目。但在实施过程中仍存在不足,如“吞咽障碍专职护士”的培养,管理方案的制订、数据库的建立、随访体系的构建、多学科沟通协调机制等,均有待进一步完善。

4小结

对脑卒中住院患者实施多学科营养管理模式,明确了护士、医生和营养师的职责,充分发挥了护士在营养管理中的作用,通过发现问题、制订有针对性的改善措施和落实措施,降低了患者营养不良风险,改善了患者的营养状态。

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