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新农合与城镇居民医保并轨研究

作者:完美论文网  来源:www.wmlunwen.com  发布时间:2020/6/19 8:41:46  

摘要:在城乡居民医保与新农合制度并行过程中,需要根据医疗医保文件内容,明确医疗费用报销方式,强化医疗管理力度,明确管理内容,整合医疗资源,缩小新农合与城镇医保之间的差距,通过医保制度惠及广大群众。

关键词:新农合; 城镇居民医保; 并轨; 研究;

在2011年我国各级相关单位实行城镇居民基本医疗保险方案,根据医疗机构实行医疗费的方法,强化医疗管理力度,明确管理内容,积极开展医疗保障费用征缴工作,这也为新农合与城镇居民医保并轨创造了良好的条件。

一、居民医保、新农合管理现状

(一)城镇居民医保管理概述

在2011年我国各级相关单位,实行城镇居民基本医疗保险方案,为了加强政策的执行力度,需要进一步扩大居民基本医疗保险宣传力度,使城镇居民通过各种宣传渠道,掌握医疗保险知识,通过各种形式宣传医保内容,使得各乡镇、社区、街道更好地开展医疗保障缴费续费等工作。按照居民分布情况,根据文件方案内容和整理所拥有的信息,制定医疗费用征缴方案,从而达到各乡镇人社所下达的考核指标。除此之外,需要进一步加大医疗保险知识宣传力度,从而完成各乡镇社区居民的参保任务,其中学生群体是居民医疗保险扩展工作的重点,有关部门还需要在基本医疗保险工作开展期间,重视医保制度落实的监察工作,严格查看各级部门是否按照文件内容开展医疗保险保费征缴工作,加强督导力度,保证各区域内的居民可以了解医疗保险内容,配合各级部门开展医疗保险工作,提高参保覆盖率,将满足医疗保险文件内容的人群划入医保范围内,应保尽保。我国在医疗水平逐渐提高的同时,需要做好费用报销等工作。

(二)居民新农合管理概述

在我国各项医保制度逐渐完善的过程中,新农合制度在2005年正式实施,至今得到了极大的完善,规范各项操作内容后,我国各省市镇乡医院需要严格按照新农合制度内容,进行医保报销工作。与此同时,新农合制度建立后,得到广大城镇居民的拥护,使得医保基金运行平稳,财政补助水平得到极大的提高,还赢得良好的社会效益。通过新农合制度,使广大城镇居民在医治疾病的过程中,可以凭借新农合制度,抵消一部分医治费用,极大地缓解了城镇居民的经济压力。为了扩大新农合制度应用范围,还需要加强宣传力度,不断宣传新农合政策,同时,还应该根据新农合应用存在的问题,提出解决建议,完善新农合管理制度。

应用新农合制度的过程中,政府根据工作反馈的情况下发了很多文件,通过文件规范医保行为,加大投入力度,并在信息化发展的背景下,明确城镇医疗工作内容,构建信息化管理平台,完善新农合就诊一卡通等举动,提升医疗报销的工作效率,构建更加便捷的报销渠道。与此同时,还建立居民电子档案,将一卡通与居民健康档案绑定在一起,通过云平台等实现监管工作,提升支付费用的安全性。除此之外,各级医院还在发展过程中,进一步优化管理内容,加强资金监管的合理性、科学性,通过资金监管提升新农合管理效果,使得新农合医疗保险待遇有极大地提高。

(三)新农合与医保的区别

新农合与城镇居民医保两者虽然都可以为城镇居民报销一定的治疗费用,但是两者在应用方式与筹资实践方面均有较大的差异,报销时间不同,城镇居民医保定于每年10月进行,在参保过程中,可以在任何参保时段中进行续保缴费等工作,新农合在每年11月实行集中一次性筹资工作,在规定的时间内缴纳相应的金额,在时间方面并不自由,如果再集中一次性筹资的时候,没有缴纳资金,那么在参保过程中便不能再次缴费。新农合与居民医疗保障在医保待遇方面,比如住院支付比例、门诊、特殊门诊、最高支付限额都存在一定的差别。

在我国经济高速发展下,每年医疗保障待遇都会有所提升,报销的范围也会增大,比如不同年龄段的人,其重大疾病的报销种类基本呈现出逐年递增的规律,新农合与城镇居民医保在二三级医院报销比较,城镇居民医保报销额度比新农合略高;在报销用药目录方面,城镇居民用药目录远超过新农合用药数量;在年底结余过程中,新农合基金结余比例高,大病群众会根据病人的情况开展二次补偿,但是城镇居民却没有二次补偿;城镇居民医保与新农合在资金规模方面也存在较大差异;在金融风险方面,抗风险的能力存在差异,对于城镇人群而言,采用新农合医保的人数是城镇居民人数的9倍,新农合筹资规模是城镇居民的九倍。除此之外,城镇居民医保未成年居民占比较高,但是未成年居民生病概率偏低,所以在基金收入规模方面较小、支出较小,所以抗风险的能力较强,大部分学生缴纳城镇医保后,新农合参保人群向老龄化方向发展,尽管基金收入规模较大,但是因为广大人群年龄偏大,所以人群生病概率较高,致使资金支出压力过大,使得新农合抗风险能力较低。

二、居民医保、新农合制度并行存在的问题

(一)个人重复参保

城镇居民医保与新农合两种制度并行,会存在重复参保的情况,从而增加了财政资金的压力。出现这种情况,与参保政策界定不明确有直接关系,城镇居民医保规定城区以及周边乡镇在医保范围内的学生不受户籍的约束,由学校统一投保,而新农合文件规定参与保险的人群必须明确参保单位,除此之外,需要做到村不漏户、户不漏人,两者在保障范围方面存在极大的差异,在基金筹资渠道方面也有较大的不同,新农合通过乡级筹资,城镇居民医保则是通过学校与乡镇。与此同时,在进行筹资工作过程中,存在部分学生同时参与新农合与城镇居民医保,由于医保信息架构并不健全,导致医保参保信息不能实施共享,这样无法根据掌握的资金做好调控工作,不能及时分享信息,会导致城镇居民医保与新农合医保在人社卫生等部门管理方面存在一定的问题,无法实时核对参保信息,导致考核无法根据实际情况规制,使得参保任务指标不明确,难以完成大面积保费征缴工作,从而会存在城镇居民医保与新农合争抢保费的情况。

(二)政策宣传不足,制度保障困难

我国在当前新农合城镇居民医保参保人数日益增多,参保率达到96%以上,但是仍有很多人没有参与医疗保险,所以在疾病发生后,无法通过医疗保障制度,减轻医疗费用增长压力,出现这种情况与医保政策宣传不足有一定的关系。除此之外,部分群众对医疗保险政策了解甚少,无法清晰地认识到医疗保险制度对居民的益处,使得群众参保意识不强,新农合筹资时间较短,开展新农合宣传工作时,容易存在宣传不及时、落实不到位的情况,使得部分人员错过参加医疗保险的时间,无法得到新农合医疗保障。除此之外,城镇居民统筹能力较低,无法通过全国互联网实现网络收费,与此同时,受到户籍的制约,使得专利问诊等各项环节并不便捷,部分群众害怕麻烦,不缴纳医疗保障费用。经过调查发现,医疗保障措施并没有过多的吸引力,新农合与城镇居民医保没有退休制度,由于资金筹资水平不足,对职工医院待遇存在明显的差异,这些都在极大程度上制约着新农合与城镇居民医保并行。

(三)医保制度双行,实施阻碍重重

分析城镇居民医保与新农合医保制度时,发现两者在管理方面存在较大的缺口,制度分设,导致管理不合理,使得管理成本逐渐提高,同时,运行安全性较低,这在极大程度上影响到两者并行的表现。由于医保筹资成本较高、筹资群体类型繁多、情况各异,所以进行筹资工作时,需要做好两种保险的筹资工作,根据两种保险筹资内进行筹资工作。除此之外,还需要加强宣传力度,进行资金收集、录入等工作,由于经营成本过高,使得医疗机构需要接受新农合与居民医保部门的同时监督考核,在机构人员设置、网络建设等方面,都需要分开设立,在极大程度上加重人力、物力的损耗,导致管理成本大幅提升。新农合已经全部覆盖在城镇居民医保网络中,但是实际应用效果并不理想。比如,村卫生室无法根据制度内容,报销门诊费用,由于监管力度不强,使得各级部门无法严格按照制定的目标,完成考核工作,这对城乡居民医保与新农合制度并行埋下极大的隐患。

三、提出新农合与医保并行的措施

(一)规整管理体制

在经济高速发展下,需要根据社会发展形态及居民生活水平情况,建立城乡一体化的医疗保障管理制度,与此同时,需要逐步完善制度内容,建立科学的医疗保障制度,做好医保基金的城乡统筹工作,明确医改文件、改革目标,还需要在政府帮扶下,完善医保制度内容,保障城乡医保基金统筹工作进行。在城乡居民医保与新农合制度并行过程中,还需要做好卫生管理部门与人社之间的合并工作,加强政策落实力度,做好各部门之间的衔接,保障各项工作顺利开展,同时,要尽可能避免医保落实过程中,存在重复缴费等情况,提升资金的利用率,减少财政补贴,提升参保资金的使用率,减少经办机构,保证医保基金可以普惠广大群众。

(二)整合城乡医保

新农合与居民医保制度并行过程中,需要明确制度内容,将职工医疗保险人员全部纳入城乡居民医疗保险中,对医保内容进行优化,解决管理分割、制度分设带来的问题,降低管理成本。除此之外,需要加强政府对新农合与居民医保部门的监察力度,协调新农合与居民医保制度,统一新农合与居民医保部门,提升基金运行的安全性,整合城乡居民医保与城镇职工医保。

(三)统一支付待遇

新农合与居民医保制度需要有机的统一在一起,考虑实际情况,使支付方式变得便捷,统一新农合与居民医保制度的支付方式,并建立支付体系,完善基础服务项目服务大众,并加强工作人员的技能训练,保证基层工作顺利开展。

四、结语

综上所述,在城乡居民医保与新农合制度并行过程中,需要根据医疗医保文件内容,明确医疗费用报销方式,强化医疗管理力度,明确管理内容,整合医疗资源,缩小新农合与城镇医保之间的差距,通过医保制度惠及广大群众。

参考文献

[1] 王敏.城镇居民医保与新农合医疗保险制度并轨研究[D].保定:河北大学,2015.

[2] 王志兴.关于城镇居民医保与新农合并轨制度建设及相关问题研究[J].中国集体经济,2018(14):4-5.

[3] 赵艺菲,文卫勇,勾小星.我国新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险并轨问题研究[J].农业经济,2016(5):87-88.

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